Por Alex Mata
Para quienes vivimos con VIH, hablar de Seguros de Gastos Médicos que cubran las posibles afecciones, incluso el sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), es muy complejo. Primero, necesitamos tener en consideración algunos conceptos clave para comprender cómo funcionan los seguros, como antigüedad, preexistencia y período de espera.
Todo Seguro de Gastos Médicos Mayores contempla la posibilidad de desarrollar algún padecimiento derivado de alguna enfermedad o accidente, es decir, contempla el riesgo. Si ya existe un padecimiento ya no hay riesgo; por lo tanto, hablamos de una certeza, a la que llamaremos preexistencia y que ningún Seguro cubre, a menos que se adquiera una cobertura de preexistencia, la cual eleva considerablemente el precio de cualquier póliza de Gastos Médicos Mayores.
Para evitar fraudes, las empresas aseguradoras recurren a cuerpos colegiados de médicos para establecer límites temporales de notificación de las preexistencias, de tal forma que no sean incluidas en el Seguro de Gastos Médicos, llamados períodos de espera. Aquí la importancia de que, si ya se adquirió un Seguro de Gastos Médicos Mayores, no se pierda la antigüedad, que básicamente es el período desde que se inicia con el Seguro de Gastos Médicos con todos los padecimientos que sí son cubiertos.
De los períodos de espera, el más largo es el de VIH/SIDA, que comúnmente son 5 años; sin embargo, si tienes un Seguro de Gastos Médicos por parte de tu trabajo, es decir, un Seguro de Gastos Médicos colectivo, normalmente aplican períodos de espera de entre 3 y 4 años, dependiendo de la empresa.
Yo vivo con VIH y soy agente de seguros. Es común que me refieran a personas que tienen un diagnóstico reciente y que cuentan con un Seguro de alguna aseguradora, ya sea individual o colectivo. La primera pregunta que les hago es sobre su salud física y emocional, para explorar si requieren que les canalice con algún grupo de apoyo, atención psicológica o algún servicio médico específico. Posteriormente yo procedo a investigar el estado de su Seguro, y para esto, solicito, al asegurado, la carátula de la póliza en donde deben estar establecidas con toda claridad las coberturas, la suma económica asegurada, la vigencia y el año de contratación.
En el ámbito de los Seguros de Gastos Médicos, el VIH /SIDA se considera una condición “catastrófica”, así como la diabetes y el cáncer; esto, más allá de una postura alarmista significa que una persona en individual difícilmente puede sostener económicamente los gastos del tratamiento antirretroviral (TARV) y los seguimiento o procedimientos médicos, necesarios para mantener un buen estado de salud.
Es por esto que les recomiendo que, en cuanto tengan un empleo que les brinde un Seguro de Gastos Médicos colectivo, también adquieran uno individual, ya que el primero ofrece sumas aseguradas de entre $10,000.00 (diez mil pesos) y $20,000.00 (veinte mil pesos) aproximadamente, por demás insuficientes. En cambio, un Seguro de Gastos Médicos Mayores individual, ofrece la cantidad máxima en un plan básico, que en promedio alcanza los $60,000,000.00 (sesenta millones de pesos).
Vivir con VIH en México es sumamente costoso. Por ley el sistema de salud pública nos garantiza acceso al TARV de forma gratuita (gracias a la lucha SIDOSA y VIHCHOSA), sin embargo, para el erario público tienen un costo. Si una persona se quiere atender por su cuenta, el costo promedio sólo del TARV es de $7,800.00 (siete mil ochocientos pesos ) mensuales, variando de acuerdo con el esquema de TARV que requiera cada paciente.Esto significa que, al año una persona con VIH estaría gastando alrededor de $93,600.00 (noventa y tres mil seiscientos pesos), además de los costos de los estudios de alta especialidad como la Carga Viral (aproximadamente $2300.00 pesos) y el conteo de CD4 (aproximadamente $2700.00 pesos) más los estudios generales para conocer el estado de salud como biometría hemática, química sanguínea, y examen general de orina; a esto, hay que agregar las consultas con especialistas en infectología, neumología, urología, etcétera. Sin embargo, en la etapa de SIDA los gastos se elevan aún más, dependiendo del tipo de hospitalización y la atención a las enfermedades oportunistas. Por ejemplo, en servicios de salud privados, atender una neumonía atípica tiene un costo promedio de $209,250.00 (doscientos nueve mil doscientos cincuenta pesos).
Nuestro derecho humano a la salud debe ser garantizado por el Estado. Además, como personas trabajadoras es importante saber que, en caso de que una aseguradora no quiera responder al contrato de Seguro de Gastos Médicos, colectivo o individual, tenemos siempre la posibilidad de levantar una queja ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), organismo que se encarga de los “incumplimientos de las condiciones pactadas en la póliza”. Para levantar una queja sobre “mala praxis” de una aseguradora, está la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, y en el caso específico de la negación a brindar el servicio debido a la condición de vivir con VIH, es importante y necesario levantar una queja ante el Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (CONAPRED), por actos discriminatorios.
Como agente de seguros, advierto que hay aseguradoras que buscan deslindarse de sus responsabilidades con personas que viven con VIH; sin embargo, como persona que vive con VIH debo decir que la ley es muy clara y hay que hacerla valer. Es nuestro derecho.
Una de las cuestiones más preocupantes en México y que el Estado en conjunto con sus instituciones debe responder, es: ¿Qué pasa si ya tengo un diagnóstico positivo a VIH y quiero adquirir un Seguro de Gastos Médicos Privado (mayores o menores)? La respuesta corta es: no hay posibilidad de adquirir uno. Es una forma de discriminación por parte de las aseguradoras hacia quienes vivimos con VIH. Incluso cuando los valores médicos como la Carga Viral sea indetectable y el conteo de CD4 sea óptimo (>200), las aseguradoras se niegan a dar el servicio argumentando que no es riesgo sino certeza, lo cual es mentira, porque aún viviendo con el virus si se toma medicación se puede hablar de una persona totalmente saludable.
Son muy pocas las aseguradoras que aceptarán un cliente nuevo con la preexistencia de VIH; sin embargo, las pólizas y sus respectivas primas serán muy elevadas y con coberturas muy limitadas. Por lo tanto, se requiere de una base legal que especifique que las aseguradoras no pueden ni deben incurrir en este tipo de actos discriminatorios. Tomemos por ejemplo la experiencia de países como España, que en 2018 aprobó una modificación a la ley de seguros que dice:
No se podrá discriminar a las personas que tengan VIH/SIDA u otras condiciones de salud. En particular, se prohíbe la denegación de acceso a la contratación, el establecimiento de procedimientos de contratación diferentes de los habitualmente utilizados por el asegurador o la imposición de condiciones más onerosas, por razón de tener VIH/SIDA u otras condiciones de salud, salvo que se encuentren fundadas en causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente.» (Ley 4/2018, 11 de junio)
Esta modificación obliga a que las aseguradoras ofrezcan productos especializados para esta población clave y sus necesidades específicas.
Por lo tanto, es necesario exigir la disminución de los períodos de espera, el aumento de las sumas aseguradas para los casos más vulnerables como lo es el vivir con VIH; hacer modificaciones a la ley para que no sea discriminatoria y puedan pertesnecer a estas mutualidades de salud. Porque una deficiencia de nuestro sistema de Seguridad Social, e incluso uno de los puntos clave que implicó que el INSABI fracasara en su objetivo de la universalidad de la salud (cobertura de todos los padecimientos para todas las personas) fue : El no organizar al sistema privado para la corresponsabilidad, y compromiso de la salud en México, lo que permitiría disminuir la carga al sector público y, así, abarcar a más población para atender la pandemia de VIH.
Referencias:
- García Murgia, M. (2022) Introducción, en et. al. Los efectos sociales del VIH y el SIDA en México. Historiadores de las Ciencias y las Humanidades, UNAM Pp. 11-21
- Ley 4/2018, de 11 de junio, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre«BOE» núm. 142, de 12 de junio de 2018, páginas 60207 a 60208 (2 págs.) . Boletin Oficial del Estado (Gobierno de España) URL: https://www.boe.es/eli/es/l/2018/06/11/4
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